Resumen Guía KDIGO

DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La ERC se define como la presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante al menos tres meses y con implicaciones para la salud (GR, sin grado). Esta definición no cambia con respecto a la previa, salvo por el añadido «con implicaciones para la salud», que refleja el concepto de que pueden existir determinadas alteraciones renales estructurales o funcionales que no conlleven consecuencias pronósticas (por ejemplo, un quiste renal simple). Los criterios diagnósticos de ERC serán los denominados marcadores de daño renal (kidney damage) o la reducción del FG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 (tabla 1). La duración mayor de tres meses de alguna de estas alteraciones podrá constatarse de forma prospectiva o bien inferirse de registros previos.

Categorías o grados de enfermedad renal crónica

Tras la confirmación diagnóstica, la ERC se clasificará según las categorías de filtración glomerular (FG) y albuminuria y según la etiología (GR1B). La causa de la ERC se establecerá según la presencia o ausencia de una enfermedad sistémica con potencial afectación renal o mediante las alteraciones anatomopatológicas observadas o presuntas (GR, sin grado). Los grados de FG (G1 a G5) y de albuminuria (A1 a A3) se exponen en la tabla a continuación (GR, sin grado).

Con respecto a la clasificación previa de la ERC 1,2,6,7, se conserva como definitorio el umbral de FG de 60 ml/ min/1,73 m2, y el grado 3 se subdivide en G3a y G3b, según el FG está entre 59 y 45 o entre 44 y 30 ml/ min/1,73 m2, respectivamente.  Además, se deberá categorizar la albuminuria en cualquier grado de FG. Se clasificará la albuminuria como A1, A2 o A3, según la relación albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina sea < 30, 30-300 o > 300 mg/g, respectivamente.

EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Los objetivos básicos de la aproximación al paciente con ERC son la evaluación de la cronicidad, de la causa, del  filtrado glomerular (FG) y de la albuminuria. La cronicidad se verificará de forma retrospectiva, revisando la historia previa, o bien de forma prospectiva cuando no existan determinaciones analíticas previas. La causa se determinará según la presencia o ausencia de una enfermedad sistémica con potencial afectación renal o mediante las alteraciones anatomopatológicas observadas o presuntas. Además, se evaluarán la historia familiar de la enfermedad, la toma mantenida de fármacos nefrotóxicos, los factores medioambientales, como el contacto con metales como el plomo o el mercurio, y las pruebas de imagen.

La evaluación del FG se llevará a cabo mediante la determinación de la creatinina sérica y una fórmula para estimar el FG (GR 1A).

Las nuevas guías recomiendan el cambio de la ecuación para estimar el FG a la fórmula CKD-EPI (CKD Epidemiology Collaboration) de 200919 (GR 1B). La estimación del FG mediante fórmulas basadas en la creatinina sérica puede tener menos exactitud en determinadas circunstancias, como en individuos que siguen dietas especiales (vegetariana estricta o hiperproteica), con alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, enfermedades con pérdida de masa muscular), con índices de masa corporal extremos (< 19 kg/m2 o > 35 kg/m2) o en el embarazo. En estas circunstancias y en determinadas situaciones en las que sea preciso optimizar la valoración del FG (por ejemplo, evaluación de potenciales donantes de riñón, casos con FG estimado entre 45 y 59 ml/min/1,73 m2 sin otros marcadores de daño renal o pacientes que necesiten tratamientos de toxicidad renal elevada), se sugiere la determinación de la cistatina C y del FG estimado por una ecuación basada en la cistatina C (preferiblemente CKD EPI cistatina) o una evaluación del aclaramiento de creatinina previa recogida de orina de un período de tiempo determinado. Además, en situaciones de retención hidrosalina grave (cirrosis con descompensación hidrópica, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotiroidismo avanzado), al igual que en cualquier situación grave con inestabilidad hemodinámica, no es apropiado estimar el FG mediante una ecuación basada en la creatinina sérica.

La albuminuria se evaluará inicialmente en una muestra aislada de orina de primera hora de la mañana mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina (GR 2B).

El hallazgo de una relación albúmina/creatinina ≥ 30 mg/g se confirmará en una segunda muestra. En todo caso, la albuminuria deberá considerarse como tal en ausencia de factores que puedan aumentarla circunstancialmente, como infecciones urinarias, ejercicio físico, fiebre o insuficiencia cardíaca.

PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La progresión y la evolución de la ERC es muy variable entre los sujetos que la padecen. Al no disponer de evidencias suficientes para definir e identificar a aquellos que van a tener una progresión rápida, la recomendación es evaluar simultánea y sistemáticamente el FG estimado y la albuminuria. Tanto la reducción del FG como el grado de albuminuria condicionan el pronóstico, ejerciendo, además, un efecto sinérgico.

 La progresión de la ERC se define por un descenso sostenido del FG > 5 ml/min/1,73 m2 al año o por el cambio de categoria (deG1aG2,deG2aG3a,deG3aaG3b,deG3b a G4 o de G4 a G5), siempre que éste se acompañe de una pérdida de FG ≥ 5 ml/min/1,73 m2 (GR, sin grado). Pequeñas fluctuaciones del FG no indican necesariamente progresión. Cuando se detecten los citados criterios de progresión, habrá que descartar factores potencialmente reversibles de agudización (progresión frente a agudización), como uropatía obstructiva, depleción de volumen, situaciones de inestabilidad hemodinámica o uso de antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la ciclooxigenasa 2, antibióticos nefrotóxicos, contrastes radiológicos o fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina (SRA) en determinadas condiciones hemodinámicas. En caso de progresión, se procurará identificar factores de progresión como etiología de la ERC, edad, sexo, raza, tabaco, obesidad, HTA, hiperglucemia, dislipemia, enfermedad cardiovascular previa y exposición a agentes nefrotóxicos, y se tratarán aquellos modificables 20,21. Los pacientes con ERC progresiva sufren también un mayor riesgo cardiovascular, por lo que serán subsidiarios de las medidas de prevención apropiadas.

Recomendaciones generales para el manejo de la hipertensión arterial

El control adecuado de la presión arterial (PA) constituye la base de la prevención cardiovascular, renal y global en el paciente con ERC. El objetivo de control será una PA < 140/90 mmHg en pacientes con relación albúmina/creatinina < 30 mg/g, sean o no diabéticos (GR 1B), y una PA < 130/80 mmHg en pacientes con relación albúmina/creatinina ≥ 30 mg/g, tanto en no diabéticos como en diabéticos (GR 2D), siendo esta última una recomendación de expertos. La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan como objetivo terapéutico una PA < 140/90 mmhg.

El alcance de estos objetivos se basará en un abordaje individualizado que incluirá medidas no farmacológicas (cambios de estilo de vida) y tratamiento farmacológico. Respecto al tratamiento farmacológico, la elección de los fármacos que se han de utilizar debe ser individualizada en función de la edad, la tolerancia y las comorbilidades de los pacientes. Los fármacos bloqueantes del SRA, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), constituirán la base del tratamiento antihipertensivo farmacológico en pacientes tanto no diabéticos como diabéticos con relación  albúmina/ creatinina ≥ 30 mg/g.

 La utilización prioritaria de este tipo de fármaco en pacientes con relación  albúmina/creatinina entre 30 y 300 mg/g es una sugerencia (GR 2D), mientras que en pacientes con relación albúmina/creatinina > 300 mg/g, o proteinuria equivalente (> 500 mg/24 horas), es una recomendación (GR 1B). Independientemente de la elección del tipo de fármaco para la primera línea de tratamiento, la mayoría de los pacientes necesitarán más de un fármaco antihipertensivo para el control adecuado de la HTA. Respecto al denominado bloqueo dual con IECA y ARA II, no existe evidencia suficiente para recomendar esta combinación para prevenir la progresión de la ERC, pero sí de posibles efectos adversos como deterioro agudo de función renal o hiperpotasemia.

Control nutricional y metabólico

El control de la obesidad constituye un objetivo principal en el tratamiento del paciente con ERC, tanto como medida de prevención cardiovascular y global como para frenar la progresión de la insuficiencia renal (GR 1D).

Se recomendará una reducción en el consumo de sal a niveles de entre 4 y 6 g diarios, salvo contraindicación (GR 1C).

Un aporte elevado dietético de proteínas en el paciente con ERC conlleva acumulación de toxinas urémicas, pero su ingesta insuficiente puede llevar a malnutrición. Se sugiere reducir la ingesta proteica a 0,8 g/kg/día en pacientes adultos con FG estimado < 30 ml/min/1,73 m2 (ERC grados 4-5) sin evidencia ni riesgo de malnutrición (GR 2C).

Control en pacientes diabéticos

En pacientes diabéticos se recomienda un objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1C) < 7 % (GR 1A), salvo en casos frágiles con riesgo de hipoglucemias o con comorbilidades importantes que reduzcan la expectativa de vida, en los que el objetivo será una HbA1C entre 7,5 % y 8 % (GR 2C). En pacientes muy ancianos y frágiles puede considerarse un objetivo de HbA1C más laxo de < 8,5 %40.

Control de Hiperuricemia

Respecto al tratamiento de la hiperuricemia, se estima que no hay evidencia suficiente que avale o rechace el uso de fármacos hipouricemiantes para frenar la progresión de la ERC. Sin embargo, está indicado que en los pacientes con ERC e hiperuricemia sintomática (gota o litiasis de ácido úrico) se alcancen  niveles de ácido úrico por debajo de 7 mg/dl. Para conseguir dicho objetivo recibirán tratamiento con inhibidores de la xantino -oxidasa con dosis ajustadas a la función renal. La reducción del ácido úrico por debajo de 7 mg/dl podría disminuir el riesgo cardiovascular y frenar la progresión de la ERC en pacientes con hiperuricemia asintomática.

Anemia

La anemia contribuye de forma importante en la sintomatología y la calidad de vida del paciente y tiene un impacto determinante en el pronóstico de la ERC. La determinación de la hemoglobina sérica se llevará a cabo al menos con periodicidad anual en pacientes con grados 3a y 3b, y al menos semestralmente con FG estimado < 30 ml/ min/1,73 m2. Los tratamientos y los objetivos terapéuticos detallados se tratan en la guía correspondiente, si bien los aspectos fundamentales incluyen:

1) descartar causas secundarias, fundamentalmente déficit de hierro,

2) suplementar farmacológicamente hierro en caso de déficit, y

3) emplear agentes estimuladores de la eritropoyesis con una hemoglobina objetivo que no supere los 12 g/dl.

El tratamiento con agentes eritropoyéticos no se recomienda en casos con enfermedad maligna activa. Los estudios básicos para la evaluación de una anemia en el paciente con ERC incluirán un hemograma completo y la determinación de reticulocitos, ferritina sérica, índice de saturación de la transferrina, vitamina B12 y folato.  El primer paso en el tratamiento de la anemia asociada a ERC será el aporte farmacológico de hierro en caso de un índice de saturación de la transferrina ≤ 30 % y una ferritina sérica ≤ 500 ng/ml. El tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis se valorará con niveles de hemoglobina < 10 g/dl42. Los GR y niveles de evidencia correspondientes a estas consideraciones sobre la anemia en la ERC se exponen en la correspondiente guía KDIGO. 

Alteraciones del metabolismo óseo-mineral

Las alteraciones en el metabolismo óseo-mineral pueden comenzar en los grados iniciales de la ERC y aumentan a medida que la enfermedad empeora. Estos cambios se agrupan bajo la denominación de alteraciones del metabolismo óseo-mineral e incluyen la osteodistrofia renal y las calcificaciones extra esqueléticas (vasculares) relacionadas. La osteodistrofia renal incluye a su vez la osteítis fibrosa (hiperparatiroidismo), la osteomalacia y la enfermedad ósea adinámica.

Se aconseja evaluar al menos una vez al año los niveles de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, paratohormona intacta (PTHi) y vitamina D (25 OH D3) séricos en pacientes con FG estimado < 45 ml/min/1,73 m2 (grados 3b a 5). En pacientes con estos grados de ERC se sugiere mantener la concentración de fósforo en el rango normal. Se reconoce la ausencia de evidencia acerca del nivel óptimo de PTHi en estos pacientes, por lo que en caso de detectar una PTHi elevada se sugiere evaluar la posibilidad de hiperfosfatemia, hipocalcemia y déficit de vitamina D.

Niveles de PTH i,  según estadio de ERC

Estadio 4 70 a 110 pcg/ml

Estadio 5 sin diálisis: 100 a 300 pcg/ml

Estadio 5 en terapia de diálisis < a 600 pcg/ml

Respecto a la indicación de determinar la densidad mineral ósea y a la utilización de bifosfonatos, se sugiere no indicar la densitometría ósea de forma rutinaria en pacientes con FG estimado < 45 ml/min/1,73 m2 y evitar la citada prescripción en pacientes con FG estimado < 30 ml/min/1,73 m2.

OTROS ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL

Los pacientes con ERC son vulnerables a determinadas situaciones muy frecuentes en la atención sanitaria y, por tanto, deben ser objeto de las medidas preventivas apropiadas.

Riesgo de deterioro agudo de la función renal

El deterioro de la función renal ensombrece el pronóstico de cualquier patología aguda o crónica. Se recomienda considerar que todos los pacientes con ERC son una población de riesgo de insuficiencia  renal agudo (GR 1A). Esta consideración será tenida en cuenta especialmente en casos de enfermedad intercurrente y, sobre todo, ante cualquier hospitalización o cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico.

Uso de medicamentos en pacientes con enfermedad renal

Las principales recomendaciones con respecto al uso de medicamentos en el paciente con ERC son:

1) utilizar el FG para la dosificación de los fármacos (GR 1A);

2) suspender temporalmente tratamientos potencialmente nefrotóxicos o de excreción preferentemente renal en pacientes con FG estimado < 60 ml/min/1,73 m2 en circunstancias de enfermedad intercurrente grave, dado el riesgo de deterioro agudo de la función; los fármacos que se han de tener en cuenta en esta recomendación son, fundamentalmente, IECA, ARA II, antialdosterónicos, diuréticos, antiinflamatorios no esteroideos, metformina, litio y digoxina (GR 1C);

3) no emplear hierbas medicinales;

4) no utilizar metformina en pacientes con FG < 45 ml/min/1,73 m2; y 5) monitorización de la función renal, los electrolitos y los niveles de fármacos en pacientes que reciben fármacos potencialmente nefrotóxicos, fundamentalmente antibióticos aminoglucósidos, litio, anticalcineurínicos y digoxina.

Uso de contrastes radiológicos

En pacientes con FG < 60 ml/min/1,73 m2 que vayan a recibir un contraste yodado, se recomienda evitar agentes de osmolaridad alta, utilizar la mínima dosis posible del radiocontraste, suspender previamente los fármacos potencialmente nefrotóxicos, particularmente metformina, administrar la hidratación adecuada con solución salina antes, durante y después del procedimiento, y monitorizar el FG 48-96 horas después de este (GR 1, A a C según cada recomendación concreta). El uso de N-acetilcisteína o ácido ascórbico como profilaxis de la nefropatía por contrastes yodados no ha demostrado un beneficio consistente, por lo que no se ha incluido como recomendación en las guías KDIGO. Sin embargo, las guías sobre fracaso renal agudo de la S.E.N. recomiendan la profilaxis con N-acetilcisteína previa a la administración del contraste yodado y le asignan un nivel de evidencia B.

Con respecto a la utilización de contrastes basados en gadolinio, se recomienda evitar su uso en pacientes con FG estimado < 15 ml/min/1,73 m2 (GR 1B), salvo ausencia de alternativa. Aunque las KDIGO no hacen recomendaciones en cuanto al paciente en diálisis, existe la posibilidad de realizar una sesión de diálisis inmediatamente después del procedimiento y probablemente también a las 24 horas de este. El papel de la diálisis en pacientes con FG estimado < 15 ml/min/1,73 m2 y que no estén recibiendo tratamiento sustitutivo renal es incierto.

Asimismo, se recomienda no utilizar preparados orales con fosfatos para la preparación intestinal en pacientes con FG estimado < 60 ml/min/1,73 m2 (GR 1A). Actualmente se debate si el potencial daño renal se debe a la deshidratación que producen estos compuestos más que al fósforo en sí. Para los enemas podrían ser más seguros los preparados sin fosfato (fisioenema). Para la preparación oral no existen preparados libres de fosfatos, por lo que recomiendan evitar la deshidratación.

Vacunaciones

Salvo contraindicación, se recomienda la vacunación contra la gripe en pacientes con FG < 60 ml/min/1,73 m2, la vacunación contra la infección neumocócica en pacientes con FG < 30 ml/min/1,73 m2 y en casos de alto riesgo como los pacientes con síndrome nefrótico, diabetes o que reciban tratamiento inmunosupresor, y la vacunación contra la hepatitis B en casos con FG < 30 ml/min/1,73 m2 y riesgo de progresión.

 

 

DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA EN NEFROLOGÍA

En la tabla a continuación se exponen los criterios de derivación de pacientes con ERC a Nefrología (GR 1B). Otras situaciones pueden ser manejadas por otros médicos, fundamentalmente por los especialistas en Medicina  Interna y de Familia y Comunitaria con una monitorización periódica.

Para consultar la guía completa, pueden acceder aquí