DOSIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA PRESCRIPCIÓN EN PACIENTES CON ERC1-4,7-9

  • Medir la función renal antes y poco después de prescribir medicamentos nefrotóxicos o que requieran ajuste de dosis.
  • Es prudente asumir al menos un leve deterioro de la función renal a la hora de prescribir a personas de edad avanzada.
  • Tener en cuenta, además de la edad avanzada, otros factores de riesgo, como la diabetes, insuficiencia cardiaca, estenosis de la arterial renal, la deshidratación e hipovolemia, así como la importancia de mantener una adecuada ingesta de líquidos. 
  • Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos. Se debe tener especial precaución con la asociación de un diurético ahorrador de potasio con otro fármaco que retenga potasio (IECA, ARA II, inhibidores directos de renina, AINE). En estos casos la monitorización frecuente del potasio sérico es obligada.
  • Dar los fármacos estrictamente necesarios, a las dosis e intervalos adecuados, durante el tiempo necesario. Normalmente el ajuste de la dosis es necesario cuando el FG está por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 . Los ajustes se pueden realizar reduciendo la dosis de mantenimiento y/o aumentando el intervalo de dosificación.
  • Si se requiere un inicio rápido del efecto del medicamento (antibióticos, antifúngicos, antivirales) utilizar la dosis inicial o dosis de carga habitual para lograr un nivel adecuado. Las dosis de mantenimiento se ajustan en función del fármaco y del estadio de ERC.
  • Es preferible no utilizar presentaciones de dosis altas con determinados medicamentos (paracetamol 1 g) o en formas de liberación prolongada que pueden acumularse con más facilidad (ej: tramadol retard, claritromicina unidia).
  • Es importante valorar si las dosis se ajustan a la función renal actual del paciente en la revisión de tratamientos.

 

PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA ERC

Muchos medicamentos de uso habitual se metabolizan o se eliminan por vía renal. La alteración de la función renal modifica la farmacocinética del medicamento, cambiando potencialmente su eficacia y aumentando la probabilidad de acumulación y de efectos adversos, incluida la toxicidad renal. Existen otros fármacos de uso habitual que, independientemente de requerir o no ajuste de dosis, pueden afectar a la función renal (AINE, IECA y ARA II, diuréticos) o causar nefrotoxicidad (aminoglucósidos, inmunosupresores, algunos contrastes radiológicos).

A continuación se ofrecen recomendaciones para algunos grupos de medicamentos de uso habitual en atención primaria y que pueden requerir ajustes de dosificación en la ERC.

Para consultar otras enlaces de interés con información sobre dosificación de medicamentos en insuficiencia renal aqui les dejamos algunas fuentes 

  • The Renal Drug Handbook (RDH). 3ª Edición (2009):  Aquí Recoge la dosificación en IR, interacciones y otra información de interés.
  • Libro Bennet (1999): Información por fármacos (adultos): Aquí. Listado no actualizado. Además de los posibles ajustes de dosis señala el posible daño renal. Información por fármacos (niños):  Aquí.

En general, no se requieren ajustes de dosis en FG > 60 ml/min/1,73 m2 . Se recogen las necesidades de ajuste entre 10 y 60 ml/min/1,73 m2 .

HIPOGLUCEMIANTES

Metformina.

Según FT está contraindicada si FG < 60 ml/min y se aconseja monitorizar anualmente la función renal por el riesgo de acidosis láctica . Debe destacarse que dicho riesgo es muy bajo (5/100.000 pacientes/año) y se asocia habitualmente a situaciones de hipoxia.

Dado que en los últimos años ha aumentado de forma considerable la experiencia en la utilización de metformina, distintos consensos proponen las siguientes recomendaciones:

  • Evaluar la función renal antes de iniciar el tratamiento y periódicamente tras su instauración, especialmente en pacientes con factores de riesgo de deterioro de la función renal (deshidratación, tratamiento con diuréticos, AINE o contrastes yodados).
  • Considerar su uso como razonablemente seguro si FG > 45 ml/min/1,73 m2.
  • Reducir la dosis al 50% si FG 30-45 ml/min/1,73 m2.
  • No utilizarla si FG < 30 ml/min/1,73 m2 .
  • Suspender temporalmente su administración ante circunstancias que pongan en riesgo la función renal (vómitos, diarrea, radiocontrastes, cirugía mayor).

Sulfonilureas.

El riesgo de hipoglucemia por sulfonilureas se incrementa marcadamente en pacientes con IR. Su empleo debería limitarse a pacientes con FG > 45 ml/min/1,73 m2.

En caso de utilizarlas, se recomienda el uso (ajustando dosis) de gliclazida, glipizida o (sin necesidad de ajuste de dosis) gliquidona (actualmente no comercializada). Limitar el uso de glimepirida, ajustando la dosis, a pacientes con FG > 60 ml/min/1,73 m2.

No se recomienda utilizar glibenclamida (sulfonilurea con mayor riesgo de hipoglucemia).

Glinidas.

La repaglinida puede utilizarse en cualquier grado de insuficiencia renal. Es recomendable iniciar el tratamiento con una dosis baja (0,5 mg antes de las comidas principales) e ir ajustando la dosis.

Glitazonas.

Sus efectos adversos (edemas, insuficiencia cardíaca) limitan su indicación en pacientes con ERC . Aunque según FT la pioglitazona puede utilizarse en cualquier grado de ERC, excepto en diálisis, sin necesidad de ajustar la dosis , la recomendación del consenso de diabetes en ERC, es emplear con precaución si FG < 60 ml/min/1,73 m2 y evitar su uso si FG < 30 ml/min/1,73 m2 .

Inhibidores de alfaglucosidasa.

Tanto la acarbosa como el miglitol se acumulan en la ERC y su uso no está recomendado. Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (i-DPP4) o gliptinas. Las gliptinas, a excepción de ▼linagliptina, requieren ajuste de dosis cuando el FG es < 50 ml/min/1,73 m2 :

  • Sitagliptina: dosis de 50 mg si FG 30-50 ml/min/1,73 m2 , y dosis de 25 mg si FG < 30 ml/min/1,73 m2 .
  • Vildagliptina: dosis de 50 mg si FG < 50 ml/min/1,73 m2 , incluida la ERC en estadio terminal.
  • Saxagliptina: dosis de 2,5 mg si FG < 50 ml/min/1,73 m2 . No recomendado su uso si FG < 15 ml/min/1,73 m2 .

Análogos de GLP-1.

Su uso no está recomendado si FG < 30 ml/min. En pacientes con FG 30-50 ml/min no se recomienda el uso de exenatida semanal y liraglutida. Exenatida diaria y ▼lixisenatida pueden usarse con precaución. Con exenatida diaria hay que proceder a una cuidadosa escalada de dosis, siendo la dosis máxima de 5 mcg/12 horas.

Sus efectos adversos gastrointestinales pueden ser más frecuentes en la ERC por lo que es importante vigilar la tolerancia del paciente, y monitorizar la función renal en caso de vómitos o diarrea.

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa SGLT2 o gliflozinas.

La eficacia de las gliflozinas depende de la función renal, por lo que se reduce en pacientes con ERC moderada y es prácticamente nula en la ERC avanzada. No debe iniciarse el tratamiento si FG < 60 ml/min/1,73 m2 .

Los tratamientos que se hayan iniciado, deben interrumpirse si la FR cae por debajo de un FG de 60 ml/min/1,73 m2 con ▼dapagliflozina o de 45 ml/min/1,73 m2 con ▼canagliflozina (pendiente de comercialización). En pacientes que toleran bien ▼canagliflozina con FG constantemente por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 , la dosis debe ajustarse o mantenerse en 100 mg una vez al día.

Se recomienda vigilar la función renal antes de iniciar el tratamiento con gliflozinas, al añadir otros medicamentos que puedan reducir la función renal y al menos anualmente.

Insulina.

La ERC se asocia a resistencia a la insulina. Sin embargo, la ERC avanzada produce una disminución del catabolismo renal de la insulina, por lo que suele ser necesaria una reducción de la dosis de ésta, siendo posible incluso la interrupción del tratamiento insulínico en algunos pacientes con ERC avanzada.

El tratamiento con insulina en pacientes con ERC requiere una monitorización estrecha de la glucemia. Como norma general, se puede decir:

  • Si FG > 60 ml/min/1,73 m2 : no se precisa ajuste de la dosis.
  • Si FG 20- 60 ml/min/1,73 m2 : reducir la dosis aproximadamente un 25%.
  • Si FG < 20 ml/min/1,73 m2 : reducir la dosis un 50%.

 

ANTIHIPERTENSIVOS

Antihipertensivos de acción sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona:

IECA, ARA II y aliskireno. Se debe tener precaución en presencia de condiciones que predisponen a una disfunción renal, tales como hipovolemia (p. ej. debida a una pérdida de sangre, diarrea severa o prolongada, vómitos prolongados, etc.), enfermedad cardiaca, hepática, diabetes mellitus o enfermedad renal. Se deben monitorizar los niveles de potasio por el riesgo aumentado de hiperpotasemia.

En general, los IECA se eliminan vía renal y requieren ajuste de dosis en la IRC. Fosinoprilo es una excepción por su eliminación hepatobiliar. Los ARA II no requieren ajuste de dosis.

Tanto los IECA como los ARA II pueden producir insuficiencia renal aguda, incluso sin existir factores de riesgo previos, por lo que se recomienda monitorización de la función renal y de electrolitos al inicio del tratamiento y a las 1-2 semanas. La caída de la función renal causada por estos fármacos no es necesariamente una razón para la interrupción del tratamiento, y pueden prescribirse de forma segura en todos los estadios de la enfermedad renal:

  • Si la reducción del FG es menor del 25% del valor basal y se estabiliza en los dos meses siguientes al inicio del tratamiento, éste debería continuarse.
  • Si la reducción es mayor del 25% del nivel basal, se debe interrumpir el tratamiento y descartar posible estenosis renal bilateral.
  • Se recomienda no utilizar IECA o ARA II en caso de estenosis bilateral de las arterias renales o unilateral en riñón único por el riesgo de IR.

El aliskireno no requiere ajuste de dosis si FG > 30 ml/min/1,73 m2 . Su uso no está recomendado si FG < 30 ml/min/1,73 m2 . Durante la experiencia post-comercialización se han notificado casos de insuficiencia renal aguda, reversible tras interrumpir el tratamiento, en pacientes de riesgo que recibieron aliskireno.

Diuréticos

  • Diuréticos tiazídicos: se pueden utilizar a dosis convencionales si FG > 30 ml/min/1,73 m2 ; por debajo de este valor son menos eficaces.
  • Diuréticos de asa (furosemida, torasemida): no requieren ajuste de dosis en ningún estadio de IR. Furosemida puede causar daño renal,
  • Ahorradores de potasio (amiloride, triamtereno): riesgo aumentado de hiperpotasemia,
  • Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona): ambos están contraindicados si FG < 30 ml/min6 . Espironolactona: en IR leve la dosis habitual es de 25 mg/día; recomendándose reducir la dosis a 25 mg en días alternos en IR moderada y siempre que las concentraciones de potasio sérico sean inferiores a 5,0 mmol/L. En general, no se requieren ajustes de dosis en FG > 60 ml/min/1,73 m2
  • Eplerenona:si FG 30-60 ml/min iniciar el tratamiento con 25 mg en días alternos. No se han estudiado dosis superiores a 25 mg/día en pacientes con FG < 50 ml/min. Se recomienda la monitorización periódica de la creatinina y el potasio sérico y ajustar las dosis en función de los mismos.

Betabloqueantes.

Los de metabolismo hepático como carvedilol, metoprolol, propranolol y labetalol no requieren ajuste de dosis.

Los de eliminación renal como acebutolol, atenolol, bisoprolol, celiprolol, nadolol, nebivolol y sotalol, en general no requieren ajuste de dosis en IR leve a moderada. A continuación se detallan algunas de las recomendaciones en IR grave, según FT:

  • Atenolol: dosis de 50 mg/día o 100 mg en días alternos.
  • Bisoprolol: no sobrepasar la dosis diaria de 10 mg.
  • Nevibolol: no se recomienda su uso.

Calcioantagonistas.

En general no requieren ajuste de dosis en ningún estadio de la IR. No obstante, según FT barnidipino, lercanidipino y manidipino están contraindicados en IR grave

HIPOLIPEMIANTES

Estatinas.

Existen inconsistencias en las recomendaciones sobre la dosificación de estatinas en la IR en distintas fuentes17,18. En general, ninguna estatina requiere ajuste de dosis en IR leve-moderada. En IR grave es razonable considerar cuidadosamente su dosificación y valorar el posible aumento de efectos adversos (rabdomiolisis). Según FT

  • Atorvastatina no requiere ajuste de dosis en ningún estadio de la IR.
  • Simvastatina, lovastatina y fluvastatina, si FG < 30 ml/min, considerar cuidadosamente la administración de dosis superiores a 10 mg/día, 20 mg/día y 40 mg/día respectivamente.
  • Pravastatina, en IR moderada-grave se recomiendan dosis iniciales de 10 mg/día.
  • Rosuvastatina, está contraindicada en IR grave a cualquier dosis. En IR moderada (FG < 60 ml/min) se recomienda una dosis de inicio de 5 mg y está contraindicada la dosis de 40 mg.
  • Pitavastatina, utilizar con precaución ya que los datos disponibles en IR de cualquier grado son muy limitados. La dosis de 4 mg no está recomendada en los pacientes con IR grave.

Fibratos.

En IR se recomiendan dosis de inicio bajas y valorar la función renal antes de aumentar la dosis. No deben utilizarse en IR grave.

Ezetimiba

no requiere ajuste de dosis.

 

ANTICOAGULANTES

 

Anticoagulantes orales.

Acenocumarol no requiere ajuste de dosis.

Nuevos anticoagulantes orales (NACO) en prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular.

La IR puede constituir una contraindicación, o un motivo para considerar la no utilización de los NACO o la reducción de su dosis.

  • Dabigatrán: evaluar la función renal antes de iniciar el tratamiento con el fin de excluir a pacientes de FG < 30 ml/min, en los que está contraindicado. Durante el tratamiento, debe evaluarse la función renal en determinadas situaciones clínicas, cuando se sospeche que la función renal podría disminuir o deteriorarse (hipovolemia, deshidratación, uso concomitante de determinados medicamentos). En pacientes mayores de 75 años o con IR, debe evaluarse la función renal al menos una vez al año. Reducir la dosis a 110 mg/12 horas si existe alto riesgo de sangrado y FG 30-50 ml/min.
  • ▼Rivaroxabán: reducir la dosis a 15 mg/24 h si FG 15-50 ml/min. Contraindicado si FG < 15 ml/min .
  • ▼Apixabán: reducir la dosis a 2,5 mg/12 h si FG < 30 ml/min. Contraindicado si FG < 15 ml/min .

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en profilaxis del tromboembolismo venoso

Su eliminación es fundamentalmente vía renal. Dosis repetidas de HBPM en pacientes con IR pueden llevar a acumulación y aumento de riesgo de hemorragia. La presencia de IR combinada con otros factores de riesgo, especialmente en pacientes frágiles o de avanzada edad, puede desaconsejar el uso de HBPM. El uso de HBPM en pacientes con IR se ha asociado con hiperpotasemia.

En general, es necesario ajustar la dosis si FG < 30 ml/min, siendo apropiada la reducción de dosis (enoxaparina: 20 mg/día, nadroparina: reducir la dosis un 25-33%) y/o monitorización de los niveles del factor anti-Xa. Algunos autores indican que la tinzaparina se acumula menos que las otras HBPM en IR grave.

 

 

 

 

 

 

ANTIAGREGANTES

Aspirina (a dosis antiagregante): en la ERC se recomienda no superar los 100 mg/día1 .

Clopidogrel, ticagrelor y prasugrel no requieren ajuste de dosis. No obstante, la experiencia en pacientes con IR es limitada por lo que deben utilizarse con precaución.

DIGOXINA

Individualizar la dosis según edad, peso y función renal. Se deben controlar periódicamente los electrolitos en suero y la función renal, y valorar la determinación de los niveles de digoxina sérica

ANTIGOTOSOS E HIPOURICEMIANTES

  • Alopurinol: en la ERC se recomienda iniciar con una dosis máxima de 100 mg/día e incrementar solo si la respuesta no es satisfactoria. En ERC grave, puede ser aconsejable utilizar menos de 100 mg/día o usar dosis únicas de 100 mg a intervalos mayores de un día.
  • Colchicina: si FG < 50 ml/min, disminuir la dosis a la mitad y/o incrementar los intervalos entre las tomas. Contraindicado si FG < 30 ml/min.
  • Febuxostat: no requiere ajuste de dosis si FG > 30 ml/min. Si FG < 30 ml/min, se produce cierta acumulación, pero no se ha evaluado bien la eficacia y la seguridad.

 

 

 

 

ANTIBIÓTICOS, ANTIFÚNGICOS Y ANTIVIRALES

Las dosis iniciales o dosis de carga suelen ser las habituales. Las dosis de mantenimiento se ajustan en función del fármaco y del estadio de la ERC.

Antibióticos:

Antibióticos que pueden usarse a dosis habituales en la ERC: doxiciclina, eritromicina, metronidazol, moxifloxacino, azitromicina, telitromicina.

Antibióticos que pueden requerir ajuste de dosis de mantenimiento:

  • Amoxicilina y amoxi-clavulánico: dosis habitual hasta FG 30 ml/min. Si FG 10-30 ml/min: máximo 500 mg/12h. Si FG < 10 ml/min: máximo 500 mg/24h.
  • Amoxicilina-clavulánico a dosis alta (1.000/62,5 mg): dosis habitual hasta FG 30 ml/min. Uso no recomendado si FG < 30 ml/min
  • Cefixima: si FG < 20 ml/min reducir la dosis a la mitad.
  • Cefuroxima-axetilo: si FG < 20 ml/min, administrar una única dosis al día.
  • Claritromicina: si FG < 30 ml/min, la dosis debe reducirse a la mitad y por tanto no deben usarse las presentaciones unidia.
  • Ciprofloxacino: si FG 30-60 ml/min/1,73 m , dosis de 250-500 mg/12 h. Si FG < 30 ml/min/1,73 m2 , dosis de 250- 500 mg/ 24 h.
  • Norfloxacino: si FG 10-30 ml/min, dosis de 400 mg/24 h. Si FG < 10 ml/min valorar cada caso.
  • Levofloxacino: ajustar las dosis de mantenimiento si FG < 50 ml/min. – FG 20-50 ml/min: 50% de la dosis, misma frecuencia de administración. – FG 10-19 ml/min: dosis de 125 mg, frecuencia cada 24-48 h.
  • Nitrofurantoína: evitar su uso si FG < 60 ml/min/1,73 m .

Antifúngicos

  • Fluconazol: dosis de mantenimiento del 50% si FG < 50 ml/min.
  • Itraconazol: hay datos limitados de su uso en la ERC, por lo que se debe usar con precaución

Antivirales.

En general, al reducirse el FG se debe reducir la frecuencia de administración del antiviral oral y si el FG es aún menor, se debe reducir también la dosis

  • Aciclovir requiere ajuste si FG < 25 ml/min.
  • Valaciclovir requiere ajuste si FG < 50 ml/min.
  • Famciclovir requiere ajuste si FG < 60 ml/min.

En las fichas técnicas de cada principio activo se detallan los ajustes según el FG para cada indicación.

 

 

 

 

 

 

 

 

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

AINE.

Pueden causar daño renal, especialmente en situaciones de hipovolemia, deshidratación, insuficiencia cardiaca o estenosis arterial renal. Sus efectos renales como hiperpotasemia, hiponatremia y el fallo renal agudo son más frecuentes en los pacientes con ERC que toman AINE crónicamente.

Se debe evitar el uso innecesario de AINE en ERC. En caso de ser necesarios, seleccionar preferiblemente AINE de vida media corta y durante pocos días. Es importante asegurarse de que el paciente esté bien hidratado y que no tenga insuficiencia cardiaca, diabetes o hipertensión. Se debe tener precaución si se usan diuréticos simultáneamente. Evitar la triple asociación de AINE con IECA (o ARA II) y diuréticos por su potencial de provocar fallo renal.

Todos los AINE están contraindicados en ERC grave (y diclofenaco también en ERC moderada). En caso de utilizar ibuprofeno en ERC leve-moderada, se recomienda disminuir la dosis.

Paracetamol.

Se puede utilizar a dosis de 500-650 mg (como alternativa a AINE

  • Si FG < 50 ml/min: 500-650 mg/6 h.
  • Si FG < 10 ml/min: 500-650 mg/8 h.

Es preferible no usar presentaciones de 1 g y evitar la administración prolongada de dosis elevadas.

Analgésicos opioides

Es difícil ofrecer recomendaciones absolutas de la reducción apropiada de dosis de los analgésicos opioides, ya que no se ha identificado una relación clara entre la función renal y el aclaramiento de los opioides. Fentanilo y buprenorfina son los opioides más seguros en la ERC y no requieren ajuste de dosis.

Codeína, tramadol, morfina y oxicodona deben usarse con precaución:

  • Codeína: se debe usar con precaución en la ERC, y evitarla en la ERC grave. Si FG 10-50 ml/min, reducir la dosis al 75%.
  • Tramadol liberación inmediata: si FG < 30 ml/min prolongar el intervalo de dosificación a 12 h. Contraindicado su uso si FG < 10 ml/min.
  • Tramadol liberación prolongada: si FG < 30 ml/min no se recomienda su uso. Contraindicado si FG < 10 ml/min.
  • Morfina de liberación inmediata: relativamente segura si se titula la dosis progresivamente. Evitar su uso si FG < 30 ml/min.
  • Morfina de liberación prolongada: evitar su uso en la ERC.
  • Oxicodona: comenzar con la mitad de la dosis habitual y titular progresivamente. Contraindicado si FG < 10 ml/min.
  • Asociación oxicodona/naloxona: en pacientes con ERC, aumenta la concentración plasmática de los dos principios activos, sobre todo la de la naloxona. Por ello, además de las recomendaciones indicadas para oxicodona, se debe tener precaución en pacientes con ERC leve.

 

 

 

 

 

 

ANTIDEPRESIVOS, ANSIOLÍTICOS – HIPNÓTICOS, ANTIPSICÓTICOS

Son fármacos de metabolismo hepático (y requieren ajustes en insuficiencia hepática) aunque sus metabolitos se excretan por vía renal. La mayoría no requieren ajuste de dosis en la ERC si FG > 30 ml/min/1,73 m. Sólo algunos de ellos requieren ajuste de dosis o se desaconseja su uso a partir de FG menores.

Los antidepresivos tricíclicos y algunos ISRS como fluoxetina y sertralina, pueden usarse a dosis habituales en la ERC. Paroxetina, citalopram y venlafaxina requieren reducir dosis si FG < 30 ml/min y no está indicado el uso de duloxetina.

Las benzodiazepinas no requieren ajustes en la ERC, pero se recomienda utilizarlos con precaución y a dosis bajas.

Con los antipsicóticos, se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas y la titulación de dosis debe ser más lenta en pacientes con ERC. En el caso de la gabapentina y la pregabalina, en general, al reducirse el FG se debe reducir la dosis diaria total. Si FG < 30 ml/min, se debe reducir además la frecuencia de administración. En las fichas técnicas de cada principio activo se detallan los ajustes según FG.

OTROS MEDICAMENTOS

Bisfosfonatos: su uso no está recomendado si FG < 30 ml/min.  Para FG mayores, no es necesario ajustar la dosis.

Metotrexato: tanto por vía oral como SC/IM, si FG 20-50 ml/min, se debe reducir la dosis al 50%. Uso contraindicado si FG < 20 ml/min.

Información tomada de: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2014/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_1_2_Enfermedad_renal_cronica.pdf